Xem lẹ

Trang nhà > Khoa học > Y khoa > Tắc ruột - Small Bowel Obstruction

Tắc ruột - Small Bowel Obstruction

Chủ Nhật 23, Tháng Chín 2007

Tắc ruột (TR) là một loại trường hợp xảy ra khá phổ biến với những triệu chứng và diễn tiến thực thể khác nhau, cần phải chẩn đoán thật chính xác để điều trị đúng đắn và kịp thời.

Ở những bệnh nhân nghi ngờ TR, tiêu chuẩn của TR non trên hình chụp bằng máy CT cắt lớp là:

- gọi là tắc ruột chướng (TRCH) khi có những quai ruột chướng nằm kế những quai ruột xẹp.
- thấy hình ảnh của nguyên nhân, nếu không thấy thì nên nghĩ nhiều đến tắc do dính.
- gọi là tắc ruột thắt nghẹt (TRTN) khi có dày thành ruột hoặc có bóng hơi trên thành ruột ở quai ruột chướng trên chỗ xẹp hoặc khi đậm độ của mỡ mạc treo ở kế đó tăng.

Frager(11) (1995) nhấn mạnh đến việc có 2 hay nhiều trong các dấu hiệu sau để chẩn đoán thắt nghẹt trên CT: thành ruột dày > 2mm, tăng đậm độ của thành ruột trên phim không cản quang, tăng đậm độ không cân xứng của thành ruột khi so sánh với quai ruột kế cận trên phim có cản quang, phù hoặc có dịch ở mạc treo, có bóng hơi trên thành ruột hoặc hơi trong tĩnh mạch cửa.

Với những tiêu chuẩn này, các tác giả cho rằng: CT giúp chẩn đoán phân biệt chính xác giữa TRCH và liệt ruột, giúp chẩn đoán nguyên nhân tới 85% trường hợp, giúp xác định TRTN để chuyển sang điều trị phẫu thuật hoặc loại trừ TRTN để điều trị bảo tồn (tức là làm thay đổi quyết định điều trị)(32).

VỀ ÐIỀU TRỊ

Ðiều trị bảo tồn

Ðiều trị bảo tồn hay điều trị không mổ là một phương pháp điều trị xưa nhất của TR. Trong nhiều thập kỷ, do thất bại trong việc phát hiện TRTN bằng các dấu hiệu kinh điển, dẫn đến mổ muộn và tử vong, biến chứng cao, các tác giả chủ trương mổ sớm những trường hợp đã chẩn đoán xác định là TR. Nói một cách khác, điều trị trước mổ chỉ là một bước chuẩn bị để mổ chứ không mang ý nghĩa bảo tồn. Quan niệm "đừng để mặt trời lặn hay mọc ở bệnh nhân tắc ruột" ("Never let the sun set or rise on a bowel obstruction") đã được nhiều phẫu thuật viên ghi nhớ. Tuy nhiên, có một điều đáng lưu ý là ở bệnh nhân đã mổ TR, càng mổ, nguy cơ tắc ruột về sau càng cao. Vì vậy, cần đặt lại vấn đề chỉ định mổ quá dễ dãi trong TR do dính sau mổ. Có thể điều trị bảo tồn được không? và giới hạn thời gian an toàn của điều trị bảo tồn là bao lâu để đánh giá thành công hay thất bại?

Năm 1988, Richards và Williams (27) tổng kết Y văn thấy có nhiều báo cáo khẳng định rằng bệnh nhân TR có thể được điều trị bằng giải áp qua ống thông mũi-dạ dày hoặc ống thông ruột dài mà không cần phải mổ. Theo các tác giả, đáp ứng với điều trị giải áp kiểu này thường đạt được trong vòng 24-48 giờ, nếu không cải thiện trong thời gian này mới nên mổ và trong thời gian đó kết quả phải được đánh giá lặp đi lặp lại bởi một phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Theo Gowen(14), giải áp đơn thuần bằng ống thông ruột dài có thể giải quyết được đến 80% TR, nhưng theo nhiều tác giả khác, chưa có bằng chứng thuyết phục rằng ống thông ruột dài hiệu quả hơn ống thông mũi-dạ dày, thậm chí Gallick còn thấy ống thông mũi-dạ dày có vẻ hiệu quả hơn ống thông ruột dài.

Butler (1991) điều trị không mổ TR do ung thư di căn thấy 25% trường hợp hết tắc xảy ra trung bình sau 7 ngày hút dạ dày. Seror(28) (1992) điều trị bảo tồn ở 297 trường hợp thấy hết tắc xảy ra trong thời gian trung bình là 22 giờ và có thể đến 5 ngày; kéo dài hơn 5 ngày thường tỏ ra không hiệu quả; tác giả có 73% trường hợp điều trị bảo tồn thành công mà không tăng đáng kể tỉ lệ tử vong và thắt nghẹt ruột. Cox(7) (1993), Ogata(23) (1994)... có tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công đến 79%-88% trường hợp Sosa(29) (1993) điều trị thử không mổ ở 95 th, thành công 65% trường hợp, 35% trường hợp thất bại; kết quả này không bị ảnh hưởng bởi loại ống thông ruột dùng để giải áp và biến chứng quan trọng thường chỉ xảy ra ở những bệnh nhân cố bảo tồn quá 48 giờ; theo tác giả, TR non do dính nên được mổ sớm nhưng có thể điều trị không mổ trong 24-48 giờ miễn là không có dấu hiệu của thắt nghẹt, không cải thiện sau 48 giờ đòi hỏi phải mổ ngay.

Phẫu thuật nội soi trong tắc ruột

Các loại phẫu thuật để điều trị TR trong nhiều năm qua không có gì thay đổi. Tuy nhiên, trong trào lưu áp dụng loại phẫu thuật xâm nhập tối thiểu ngày càng rộng rãi, phẫu thuật qua nội soi để điều trị TR cũng được thử nghiệm. Năm 1991, Bastug(5) báo cáo 1 trường hợp TR do dính được chẩn đoán và điều trị dễ bằng nội soi. Adams(1) (1993) và Klaiber (1994) cũng điều trị gỡ dính thành công qua nội soi, không có biến chứng; theo các tác giả này, với sự chọn lựa thích hợp, phẫu thuật gỡ dính qua nội soi có thể thực hiện dễ và coi như một phương pháp thay phiên cho phẫu thuật kinh điển. Theo Levard(19) và Bailey(3) (1998), điều trị TR bằng nội soi có thể thực hiện được nhưng thành công thường < 50% trường hợp, nguyên nhân thất bại là: khó khăn trong quan sát ổ bụng, có thể gây vết thương ruột, không thể giải quyết được trong trường hợp ruột hoại tử, gỡ dính có thể không hoàn toàn và có thể bỏ sót nguyên nhân ung thư đại tràng. Lợi điểm của phẫu thuật nội soi là nhu động ruột tái lập sau mổ sớm hơn (trung bình là 1,8 ngày so với mổ hở là 3, 4 ngày) và thời gian nằm viện ngắn hơn (3- 5 ngày) so với mổ hở (8-10 ngày)(3,25); nhưng bệnh nhân có thể có cơ hội mổ lại không định trước cao hơn mổ hở. Tuy vậy Francois1(2) (1994) và Parent(25) (1995) lại có tỉ lệ gỡ dính thành công đến 70% trường hợp Nói chung, theo các tác giả, gỡ dính qua nội soi hấp dẫn nhưng luôn có một tỉ lệ thất bại - do hạn chế của nội soi, do kinh nghiệm - và kết quả lâu dài, xuất độ dính tái phát cần được đánh giá thêm; các tác giả cũng đề nghị không nên áp dụng điều trị nội soi cho những trường hợp có nhiều vấn đề.

Thái độ xử trí đối với TR do ung thư đại tràng

Theo Pereira(26) (1992), phẫu thuật ba thì với tử vong chung là 27,6% đã bị bỏ và ngày nay hiếm khi dùng cho TR do K (ung thư) đại tràng. Năm 1981, Klatt dùng ống thông ngực nối với máy hút đưa vào đại tràng, hút phân trên chỗ tắc để nối ngay. Năm 1983, Radcliffe và Dudley thiết kế và đề nghị phương pháp rửa trong khi mổ để làm sạch đại tràng cho phép nối ngay thì đầu. Kỹ thuật này được nhiều tác giả dùng với kết quả tốt: Koruth (1985), Steward(31) (1993), Arnaud(2) (1994) v.v... có tỉ lệ tử vong 6-8%, tỉ lệ xì chỗ nối 6-8%. Nhìn chung, tỉ lệ tử vong, biến chứng, thời gian nằm viện không khác biệt so với mổ chương trình. Vigder(33) còn thấy tỉ lệ sống 5 năm ở nhóm cắt nối một thì là 47,5% so với nhóm mổ nhiều thì là 20,8%, kết quả này là do sự chậm trễ phẫu thuật tận gốc ở bệnh nhân phải trải qua nhiều thì mổ và do sự lan rộng qua đường tĩnh mạch của sang thương khi thao tác nhiều lần ở nhiều lần mổ. Do vậy, đối với những K đại tràng gây TR mà còn có khả năng cắt bỏ được, điều trị chọn lựa ngày nay là phẫu thuật một thì.

Một vấn đề mới nữa là quan niệm dùng kỹ thuật giải áp trong lòng ruột để điều trị TR do K đại trực tràng. Hai kỹ thuật được mô tả:

- xác định khối u gây tắc qua nội soi rồi luồn một dây dẫn qua chỗ hẹp, từ đó luồn một ống thông lớn hơn qua chỗ hẹp để giải áp đại tràng;
- mở lại lòng ruột bằng tia laser.

Lelcuk (1986) có thể giải áp đại tràng ở phần lớn các trường hợp trước mổ với kỹ thuật dây dẫn, Kiefhaber(1986) có thể giảm tắc ở 54/57 trường hợp tắc đại tràng do K bằng tia laser; tuy nhiên, mức độ tắc ở những loạt nghiên cứu này có lẽ là tắc bán phần(27).

Spinelli(30) (1993) áp dụng cách đặt những nòng bằng kim loại tự dãn được ở 13 trường hợp TR do K đại trực tràng, thủ thuật đều làm dưới nội soi tiêu hóa, tỉ lệ đặt chính xác 92%, không có biến chứng gì đáng kể, tác giả cho đây là 1 phương pháp an toàn và hiệu quả. Binkert(6) (1998) cũng đặt nòng kim loại dưới hướng dẫn của nội soi và X quang phối hợp ở 13 trường hợp tắc đại tràng cấp, tỉ lệ thành công là 12/13 trường hợp, 1 trường hợp quá hẹp không đặt được, các trường hợp đặt thành công đều phục hồi khỏi TR và 8 trường hợp được phẫu thuật một thì;. Choo(8) (1998) đặt nòng dưới hướng dẫn của X quang và đôi khi dưới nội soi ở 15 trường hợp K đại trực tràng nguyên phát, 3 trường hợp K đại tràng xích ma-trực tràng do di căn từ dạ dày và 2 trường hợp K đại tràng tái phát, tỉ lệ đặt nòng thành công là 90% trường hợp, 75% trường hợp triệu chứng tắc giảm đi trong vòng 24 giờ, không có biến chứng 5-7 ngày sau đặt, 8 trường hợp sau đó được phẫu thuật 1 thì chương trình. Nói chung, theo các tác giả, đặt nòng giúp giải áp một cách hiệu quả tắc đại tràng cấp do K nhất là ở đoạn xích ma và trực tràng, thủ thuật xâm nhập tối thiểu này cho phép bệnh nhân được phẫu thuật 1 thì ở hầu hết trường hợp và cho phép giải áp tạm bợ ở những trường hợp đã di căn không mổ được.

Tóm lại, trong gần hai thập niên qua, việc áp dụng ngày càng rộng rãi kỹ thuật SA và rồi CT scanner đã góp phần làm tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán TRCH. Nhờ vậy, người thầy thuốc có thêm được nhiều thông tin cần thiết trước khi quyết định điều trị một bệnh nhân TR. Có sự hỗ trợ của SA và CT scanner, việc điều trị bảo tồn TR do dính được đề nghị một cách tự tin hơn với thời gian kéo dài hơn. phẫu thuật nội soi trong điều trị TR do dính bước đầu được thử nghiệm với kết quả khiêm tốn nhưng khả thi và tiện lợi ở những trường hợp có chọn lựa, kỹ thuật xâm nhập tối thiểu này- về lý thuyết - ít gây TR về sau, nhưng kết quả lâu dài cần được tổng kết và chứng minh nhiều hơn nữa. Riêng đối với TR do K đại trực tràng, có vẻ như các phẫu thuật viên ngày nay ít làm hậu môn nhân tạo, phẫu thuật một thì cấp cứu với rửa đại tràng trong khi mổ đã được chứng minh về tính an toàn và hiệu quả, kỹ thuật giải áp trong lòng ruột (đặt nòng qua chỗ hẹp) - tạm thời để chuẩn bị phẫu thuật một thì chương trình cho những trường hợp còn mổ được hoặc vĩnh viễn để điều trị tạm bợ cho những trường hợp không còn mổ được - tuy có khó khăn về dụng cụ và kỹ thuật nhưng cũng là một phương pháp đang ngày càng được lưu ý.

ÐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

. Chụp CT cắt lớp: CT scanner

. Cơ hội mổ lại không định trước: early unplanned reoperation;

. dấu hiệu mỏ chim thì nhẵn: smooth beak

. dây dẫn: guide wire;

. echo đốm: spot echose;

. Giải áp trong lòng ruột: intraluminal decompression;

. Hẹp lòng ruột giống như mỏ chim: beak like luminal narrowing;

. Lỗ dò ruột-da: enterocutaneous fistula;

. Mỏ chim hình răng cưa: serrated beak;

. mở lại lòng ruột: recanalize the intestinal lumen

. Nòng bằng kim loại tự dãn được: self-expanding metal stents

. Quai ruột dãn nằm bất động: akinetic loop

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Adams S, Wilson T, Brown AR: Laparoscopic management of acute small bowel obstruction (SBO) -Aust. N. J. Surg 1993 Jan; 63(1): 39-41.

2. Arnaud JR, Bergamaschi R: Emergency subtotal/total colectomy with anastomosis for acutely obstructed carcinoma of the left colon- Dis. Colon. Rectum, 1994 Jul; 37(7): 685-688.

3. Bailey IS and col. : - Laparoscopic management of acute SBO - Br. J. Surg, 1998 Jan; 85(1): 84-87.

4. Balthazar EJ- CT of small bowel obstruction- Am. J. Radiol, 1994 Feb; 162(2): 255-261.

5. Bastug DF, Trammell SW, Boland JR: Laparoscopic adhesiolysis for SBO - Surg. Laparosc. Endosc, 1991Dec; 1(4): 259-262.

6. Binkert CA, Lederman H, Jost R- Acute colonic obstruction: clinical aspects and cost-effectiveness of preoperative and palliative treatment with self-expanding metalic stents- a preliminary report- Radiology, 1998 Jan; 206(1): 199-204.

7. Cox MR, Gunn IF, Eastman MC: The safety and duration of non-operative treatment for adhesive SBO - Aust. N. Z. J. Surg, 1993 May; 63(5): 367-371.

8. Choo IW, Do YS, Suh SW: Malignant colorectal obstruction: treatment with a flexible coverd stent- Radiology, 1998 Feb; 206(2): 415-421.

9. Czechowski J: Conventional radiology and Ultrasonography in the diagnosis of SBO - Acta. Radiol, 1996 Mar; 37(2): 186-189.

10. Frager DH, Medwid SW, Baer JW: CT of small bowel obstruction: value in establishing the diagnosis and determining the degree and cause- Am. J. Radiol, 1994; 162: 37-41.

11. Frager DH, Baer JW: Rothpearl A- Distinction between postoperative ileus and mechanical SBO: value of CT compared with clinical and other radiographic findings- Am. J. Radiol, 1995 Apr;164(4):891-894.

12. Francois Y and col. : Occlusion du grêle et viscerolyse coelioscopique- Ann. Chir, 1994; 48(2):165-168.

13. Gazzel GS, Goldberg MA, Wittenberg J: Efficacy of CT in distinguishing SBO from other causes of small bowel dilatation- Am. J. Radiol, 1994; 162: 43-47.

14. Gowen GF: Decompression is essential in the management of SBO - Am. J. Surg, 1997; 173: 459-460.

15. Ha HK, Park CH, Kim CK: CT analysis of intestinal obstruction due to adhesions: early detection of strangulation - J. Comput. Assist. Tomogr, 1993 May-Jun; 17(3): 386-389.

16. Hasimoto M, Miyauchi T, Watanabe O: Computed tomography apperance of closed-loop obstruction - Radiat. Med, 1995 Sep-Oct; 13(5): 205-208.

17. Ko YT, Lim JH: Small bowel obstruction: sonographic evaluation- Radiology, 1993 Sep; 188(3): 649-653.

18. Kressner U, Antonsson J, Ejerblad S: Intraoperative colonic lavage and primary anastomosis, an alternative to Hartmann procedure in emergency surgery of the left colon - Eur. J. Surg, 1994 May; 160(5): 287-292.

19. Levard H, Mouro J, Schiffino L: Traitement coelioscopique des occlusions aiguies du grêle, resultats immediats chez ving-cing malades - Ann. Chir, 1993; 47(6): 497-501.

20. Maglinte DDT, Gage SN, Harmon BH: Obstruction of the small intestine: accuracy and role of CT in diagnosis - Radiology, 1993; 188: 61-64.

21. Mandnoli M, Accorsi D, Carbonari A: Surgical therapy of obstructive tumors of the large intestine - Minerva. Chir, 1993 Oct 15; 48(19): 1069-1071.

22. Megibow AJ: Bowel obstruction, evaluation with CT- Radiol. Clin. North. Am, 1994 Sep; 32(5): 861-870.

23. Ogata M, Imai S, Hosotani R: Abdominal ultrasonography for the diagnosis of strangulation in SBO - Br. J. Surg, 1994; 81: 421-424.

24. Ogata MO, Mateer JR, Condon RE: Prospective evaluation of abdominal sonography for the diagnosis of bowel obstruction - Ann. Surg, 1996: 222(3): 237-241.

25. Parent S, Bresler L, Marchal F: Traitement coelioscopique des occlusions sur brides aigue du grêle, expérience de trente-cing cas - J. Chir, 1995; 132(10): 382-385.

26. Pereira CA: Les obstructions colo-rectales par cancer, evolution de la chirurgie -Chirurgie 1992; 118(5):334-338.

27. Richards WO, Williams LF: Obstruction of the large and small intestine - Surg. Clin. North. Am, 1988 Apr; 68(2): 355-376.

28. Seror D, Feigin E, Szold A: How conservatively can postoperative SBO be treated?- Am. J. Surg, 1993 Jan; 165: 121-126.

29. Sosa J, Gardner B: Management of patients diagnosed as acute intestinal obstruction secondary to adhesions - Am. Surg, 1993 Feb; 59(2): 125-128.

30. Spinelli P, Pal Fante M, Mancini A: Rectal metal stents for palliation of colorectal malignant stenosis - Bildgebung, 1993 Apr; 60 suppl 1: 48-50.

31. Steward J, Diament RH, Brennan TG: Management of obstructing lesions of the left colon by resection, on table lavage and primary anastomosis - Surgery, 1993 Sep; 114(3): 502-505.

32. Taourel PG, Fabre JM: Value of CT in the diagnosis and management of patients with suspected acute SBO - Am. J. Radiol, 1995 Nov; 165: 1187-1192.

33. Vigder L, Tzur N, Huber M: Management of obstructive carcinoma of the left colon - Arch. Surg, 1985; 120: 825-828.

(Theo Tạp chí Y học)