Home > Nhân văn > Dưỡng sinh > Thay thế hormone: lợi hay hại?

Thay thế hormone: lợi hay hại?

Tuesday 12 July 2011

Liệu pháp thay thế hormone (còn gọi là hormone replacement therapy, hay HRT) cho nữ sau thời kì mãn kinh có lợi hay hại?

Một nghiên cứu quan trọng công bố trên JAMA 4 tuần trước cho thấy cho đến nay, sau hơn 10 năm nghiên cứu và tốn hàng trăm triệu USD, vẫn chưa có câu trả lời cho câu hỏi trên. Có lẽ vấn đề là cân bằng giữa lợi và hại cho từng cá nhân, chứ không thể nào cho cả cộng đồng.

Một trong những điểm thấp nhất trong lịch sử y học hiện đại có lẽ là HRT. Sự nổi tiếng, hiểu theo nghĩa tích cực lẫn tiêu cực, của HRT trong thời gian 40 năm qua vẫn còn là đề tài thảo luận trong các hội nghị y học quốc tế. Để hiểu câu chuyện đằng sau HRT, có lẽ cần điểm qua vài đặc điểm sinh học ở nữ giới sau thời kì mãn kinh. Ở nữ giới, estrogen là một nội tiết tố nữ (hormone) đóng vai trò rất quan trọng trong việc phát triển hình dạng cơ thể, vú, xương, và khả năng sinh sản. Tính trung bình, phụ nữ bắt đầu có kinh vào độ tuổi 12-14, và tắt kinh vào độ tuổi 48-50. Sau độ tuổi mãn kinh, cơ thể không còn sản sinh estrogen, và một loạt vấn đề sức khoẻ xảy ra. Nguy cơ mắc các bệnh mãn tính như tim mạch, ung thư, và loãng xương tăng cao ở phụ nữ sau thời kì mãn kinh so với thời kì trước mãn kinh. Chính vì thế mà có người ví von rằng sau mãn kinh như là mùa thu của một đời người phụ nữ.

Mãn kinh là một diễn biến tất yếu của một đời người, nhưng một số người ở phương Tây lại xem đó là một vấn đề. Khái niệm mãn kinh có lẽ trở thành một chủ đề y khoa từ thập niên 1930s hay 19040s, khi liệu pháp thay thế hormone ra đời. Năm 1939, giới khoa học phát hiện nước đái ngựa cái có thể là liệu pháp thay thế estrogen cho nữ sau thời kì mãn kinh. Năm 1941, thuốc premarin (bào chế từ nước tiểu ngựa) được Cục Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) phê chuẩn. Vào giữa thập niên 1960s, bác sĩ Robert Wilson viết cuốn Feminine Forever (mãi mãi nữ tính), trong sách ông kiêu gọi liệu pháp thay thế hormone để hầu “cứu” phụ nữ khỏi “thảm trạng” mất kinh nguyệt và suy giảm sức khoẻ. Bắt đầu từ thập niên 1970 thì HRT trở nên phổ biến.

Cũng cần nói thêm rằng cần phải phân biệt hai liệu pháp thay thế estrogen (ERT hay estrogen replacement therapy) và thay thế hormone (HRT). Liệu pháp thay thế estrogen, như tên gọi, là dùng estrogen sản xuất (từ nước tiểu ngựa cái có mang) cho những phụ nữ sau mãn kinh. Năm 1975, một nghiên cứu công bố trên tập san New England Journal of Medicine cho thấy thay thế estrogen tăng nguy cơ ung thư niêm mạc tử cung gấp 7 lần. Trước kết quả này, các chuyên gia tìm một liệu pháp khác an toàn hơn, là HRT. HRT được bào chế nhằm thay thế estrogen và progesterone. Progesterone là một hormone có chức năng đối kháng estrogen.

Một số nghiên cứu quan sát (tức không can thiệp) trong thập niên 1970 và 1980 cho thấy phụ nữ dùng thay thế hormone giảm nguy cơ mắc các bệnh mãn tính vừa đề cập trên. Ngoài ra, phụ nữ sau mãn kinh thay thế estrogen có vẻ phục hồi sự trẻ trung, duy trì nữ tính, và chất lượng cuộc sống tốt hơn những người không dùng. Sinh viên trường thuốc được không ít giáo sư khuyến khích nên xem xét HRT cho phụ nữ sau mãn kinh và đang chịu khổ với những triệu chứng sau mãn kinh như khô âm hộ, mất ngủ, và tính khí bất thường. HRT rất phổ biến trong thập niên 1980s, đến nổi có người xem đó là “thần dược”. Chỉ riêng ở Mĩ, có hơn 3 triệu phụ nữ dùng HRT trong thập niên 1990 và 1980. Đến năm 1995, một nghiên cứu khác công bố cũng trên New England Journal of Medicine cho thấy phụ nữ dùng HRT trên 5 năm có nguy cơ ung thư vú tăng từ 30 đến 40%!

Nhưng những bằng chứng về hiệu quả hay tác hại của HRT chưa qua nghiên cứu có hệ thống. Để cung cấp một câu trả lời sau cùng về tác dụng của HRT/ERT, các nhà nghiên cứu Mĩ quyết định thực hiện công trình nghiên cứu có tên là Women’s Health Initiatives (WHI) vào năm 1992. Công trình WHI là một trong những nghiên cứu có qui mô lớn nhất trong lịch sử y học thế giới, tốn hơn 300 triệu USD. Công trình nghiên cứu ghi danh trên 373.000 phụ nữ tuổi từ 50 đến 79, nhưng cuối cùng chỉ có 10.739 người hội đủ các tiêu chuẩn và điều kiện để tham gia vào công trình nghiên cứu. Trong số này, 5310 người được điều trị bằng ERT, và 5429 người được “điều trị” bằng giả dược (placebo).

Kết quả của nghiên cứu này gửi một làn sóng sốc trong thế giới y khoa. Theo dự tính, công trình sẽ kết thúc vào năm 2007, nhưng đến tháng 2 năm 2004 thì tiểu ban phụ trách về dữ liệu nghiên cứu ra lệnh phải ngưng công trình nghiên cứu. Lí do tiểu ban dữ liệu đi đến quyết định trên là vì sau khi phân tích số liệu một cách cẩn thận, các chuyên gia kết luận rằng tác hại của ERT nhiều hơn lợi ích. Theo kết quả phân tích công bố vào năm 2004, ở những phụ nữ sau mãn kinh và cắt tử cung, ERT

  • tăng nguy cơ đột quị 39%;
  • tăng nguy cơ bệnh tim mạch 12%;
  • giảm nguy cơ ung thư vú 23%; và
  • giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi 30%.

Sau khi cân bằng giữa lợi và hại, các nhà nghiên cứu kết luận rằng không nên dùng ERT trong việc phòng chống các bệnh mãn tính ở phụ nữ sau mãn kinh [1]. Với những kết quả trên, công trình nghiên cứu phải dừng lại, tức các bệnh nhân không được cho dùng estrogen nữa.

Thật ra, những kết quả vừa đề cập trên gây ra một làn sóng tranh cãi trong giới chuyên gia cho đến ngày nay. Một số bác sĩ không tin (hay không muốn tin) vào những tác hại của ERT. Trái lại cũng có nhiều bác sĩ khẳng định ERT là có hại, và không muốn rắc rối với luật pháp nếu bị bệnh nhân kiện, nên không ra toa ERT cho bệnh nhân. Vì công trình bị dừng giữa chừng, nên không ai biết kết quả sau đó ra sao. Để trả lời câu hỏi này, các nhà nghiên cứu WHI theo dõi và ghi nhận các biến cố lâm sàng sau khi ngưng ERT. Kết quả phân tích trên 7645 bệnh nhân (3778 từng được điều trị bằng ERT trước đó, và 3867 trong nhóm giả dược) cho đến tháng 8/2009 [2], cho thấy ở những phụ nữ sau mãn kinh và cắt tử cung, ERT

  • giảm nguy cơ đột quị 11%;
  • giảm nguy cơ bệnh tim mạch 7%;
  • giảm nguy cơ ung thư vú 25%; và
  • tăng nguy cơ gãy cổ xương đùi 27%.

Tuy nhiên, tất cả những chỉ số vừa trình bày đều không có ý nghĩa thống kê. Nói cách khác, những kết quả trên đây phù hợp với yếu tố ngẫu nhiên hơn là ảnh hưởng thật của ERT. Như vậy, qua “nghiên cứu kéo dài” này, chúng ta vẫn chưa có một câu trả lời dứt khoát là ERT có lợi hay có hại.

Thế còn HRT thì sao? Kết quả từ công trình WHI cho thấy như sau [3]:

  • tăng nguy cơ đột quị 41%;
  • tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim 29%;
  • tăng nguy cơ ung thư vú 26%; và
  • giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi 34%.

Chú ý rằng ERT giảm nguy cơ ung thư vú, nhưng HRT (thêm progesterone) thì lại tăng nguy cơ ung thư vú! Không ai biết cơ chế sinh học đằng sau sự khác biệt này. Tuy nhiên, tính chung, tác hại liên quan đến HRT cao hơn lợi ích. Nhưng có lẽ ý thức được “nhiệt kế thời sự” liên quan đến HRT, nên các nhà nghiên cứu không đưa ra khuyến cáo nên hay không nên dùng HRT ở phụ nữ sau mãn kinh!

Những kết quả vừa trình bày trên cho thấy liệu pháp thay thế hormone có thể có lợi, nhưng cũng có thể gây tác hại. Lợi và hại còn tùy thuộc vào việc có thêm hay không thêm progesterone. Quan trọng hơn, dù thêm hay không thêm progesterone thì lợi và hại còn có thể tùy thuộc vào “hồ sơ nguy cơ” của từng bệnh nhân. Thật vậy, nguy cơ mắc bệnh là một xác suất tùy thuộc vào các yếu tố liên quan đến một cá nhân. Ví dụ, hai người cùng tuổi và cùng giới tính, người hút thuốc lá sẽ có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, ung thư, và gãy xương cao hơn người không hút thuốc lá. Do đó, không ngạc nhiên khi thấy nếu cả hiệu quả của HRT/ERT cũng tùy thuộc vào các yếu tố đặc thù cá nhân.

Vì thế, quyết định dùng hay không dùng HRT/ERT sau mãn kinh cuối cùng thì vẫn là quyết định cá nhân. Đối với một cá nhân, liệu pháp nào đem lại nhiều lợi ích hơn là tác hại là liệu pháp tối ưu. Để đánh giá lợi và hại, chúng ta cần thông tin thực nghiệm. Hai thông tin thực nghiệm cần thiết là: cần phải điều trị bao nhiêu bệnh nhân để giảm 1 ca bệnh (chẳng hạn như giảm 1 ca gãy cổ xương đùi), nhưng cũng đồng thời tăng 1 ca bệnh khác (chẳng hạn như … tử vong).

Dựa vào kết quả nghiên cứu, có thể ước tính hai chỉ số trên khá dễ dàng. Dựa vào nghiên cứu mới nhất (công bố trong tuần qua), tôi ước tính rằng cần phải điều trị 5000 phụ nữ để giảm 1 ca gãy cổ xương đùi, nhưng cũng đồng thời tăng 1 ca tử vong! Đó là một con số rất lớn, và phản ảnh một phần khía cạnh kinh tế. Tuy nhiên, tính chung, có lẽ các nhà nghiên cứu đã đúng khi kết luận rằng lợi ích của HRT/ERT có vẻ cao hơn tác hại, dù mức độ thì rất nhỏ.

GSTS Nguyễn Văn Tuấn

Source: Blog Nguyễn Văn Tuấn

Chú thích:

(*) Một bản ngắn hơn đã đăng trên Tuổi trẻ cuối tuần.

[1] Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 14/4/2004.

[2] Lacroix et al. Health outcomes after stopping conjugated equine estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy. JAMA 6/4/2011.

[3] Rossouw JE, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Writing group for the Women’s Health Initiative. JAMA 17/7/2002.


View online : TUỔI HỒI XUÂN VÀ VẤN ÐỀ TÌNH DỤC